ご予約・お問合せ 2023.07.292023.08.01 ご予約・お問合せ こちらは心理カウンセリングルームRenewのご予約フォームとなります。 お問合せに関しましては、メールmental@counseling-renew.comへお名前とお問合せ内容を入力の上、送信をお願いいたします。 ご予約の際は下記フォームより、必要な項目のご入力・送信をお願いいたします。 個人情報保護について 注意事項 ご予約内容を確認後、お返事までに2～3日ほどいただく場合がございますのであらかじめご了承くださいませ。基本的にはご登録のメールアドレスへの返信となります。 3日（76時間以上）経過しても、こちらからのご連絡がない場合は、お手数ですが、mental@counseling-renew.comへご連絡くださいますようお願いいたします。 （こちらからのメールが迷惑メールフォルダに格納される場合もございますので、そちらもご確認お願いいたします。） 目次 Q1.ご予約に際しての連絡先等をご入力ください。 Q2.ご希望のセッションを選択ください。 Q3.ご紹介者がいらっしゃる場合には、どなたからのご紹介かをご記入ください。 Q4.ご希望の日時を3候補程度ご記載ください。 Q5.その他ご相談されたいこと、当日や連絡の際に配慮してほしいことなどがあればご記入ください。 Q6.以下をお読みいただきご了承の上、ご予約をお申込みください。 Q1.ご予約に際しての連絡先等をご入力ください。 氏名(漢字) *必須 氏名(かな) *必須 生年月日 *必須 ...1930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011年...010203040506070809101112月...01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 メールアドレス *必須 メールアドレス（再確認用） *必須 電話番号 *必須 ※当日早急のご連絡が必要な際に使用させていただく場合がございます。 このフィールドは空のままにしてください。 Q2.ご希望のセッションを選択ください。 予約したいメニュー *必須 初回 心理カウンセリング心理療法70分2回目以降 心理カウンセリング心理療法60分ZOOMオンラインカウンセリング・心理療法60分 Q3.ご紹介者がいらっしゃる場合には、どなたからのご紹介かをご記入ください。 Q4.ご希望の日時を3候補程度ご記載ください。 営業日 火・水・木・金・土曜日 10：00～19：00（最終18：00開始） (ご記入例) 第一希望：○月○日○時～○時ころ可能 第二希望：△月△日△時△△分 第三希望：□月□日□時□分 *必須 Q5.その他ご相談されたいこと、当日や連絡の際に配慮してほしいことなどがあればご記入ください。 Q6.以下をお読みいただきご了承の上、ご予約をお申込みください。 以下に該当する場合には、ご予約当日でも対面セッションをお断りさせていただく場合がございます。その際は、予約日時の変更もしくはオンラインセッションへの変更をお願いしております。 セッション前日～セッション当日、連続した咳、鼻水・呼吸苦、発熱や下痢など、呼吸器・消化器感染症状がある場合 セラピスト自身の体調不良や緊急対応の必要な用事が生じた場合 当日台風・水害など悪天候や天災による交通状況に危険がある場合 *必須 —以下から選択してください—以上、了承しました。
